טופס מסירת עדות
טופס זה הוא מסמך תומך בבחינת בקשה להכרה בנכות על ידי אגף השיקום במשרד הביטחון. העדות שתימסר בו עשויה לתרום להשלמת התמונה העובדתית הנדרשת לצורך קבלת החלטה בעניין של הפונה להכרה בנכות.
אנו מבקשים למלא את הפרטים באופן מדויק, מלא ואמין, תוך התייחסות למידע הרלוונטי בלבד ובהתאם להיכרותך האישית עם הפונה ועם נסיבות האירוע.
חשוב לדעת כי ייתכן שיהיה צורך ליצור עמך קשר להבהרות או מידע נוסף, ככל שיידרש.
אנו מודים לך מראש על שיתוף הפעולה והנכונות לסייע.
פרטי מוסר העדות
הכרות עם מבקש ההכרה
תיאור העדות
נא לתאר בפירוט, במילים שלך, את מה שידוע לך על האירוע שבו נפגע מבקש/ת ההכרה, או על נסיבות הפגיעה, כולל תיאור חלקו באירוע.
אם הבקשה מתייחסת לשירות בתנאים חריגים (למשל: חשיפה ממושכת לרעש, חומרים מסוכנים, אבק, הרמת משאות כבדים, לחץ נפשי חריג ועוד) – נא לפרט גם על התנאים החריגים או הייחודיים שהיו בשירותו של מבקש ההכרה
אופן החשיפה למידע על הפגיע/תנאי השירות:(נא לסמן את האפשרות הרלוונטית ולהשלים פרטים ככל שנדרש)
חתימת המבקש
(במקרים בהם הטופס מוגש ידני).
Webdesign 2026 - OfnoaCompsSystems inc.